domingo, 28 de junho de 2009

सबिया कुए!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

menos uma vez na vida, 18,6% usam freqüentemente)।
Seguem à distância o fumo (28% pelo menos uma vez na vida, 5,3% freqüentemente),
os inalantes (17,3% na vida, 2,1% freqüentemente) e
os medicamentos psicotrópicos (tranqüilizantes: 7,2% na vida, 0,8% freqüentemente;
anfetaminas: 3,9% na vida, 0,5% freqüentemente),
em último plano aparecem as drogas ilícitas, como a maconha (3,4% na vida, 0,5% freqüentemente) e
a cocaína (0,7% na vida, 0,1% freqüentemente).
Chamam a atenção para a responsabilidade dos profissionais de saúde frente ao problema e as possibilidades de influir positivamente na prevenção.
Sobre os adolescentes, por que experimentam, quem se encontra em risco, fatores de risco, etapas no uso de substâncias e cronologia da adição.
Fazem uma descrição sobre as diversas substâncias, sua composição, aspectos biológicos, quadro clínico, tolerância, intoxicação e síndrome de abstinência. Fumo, álcool, produtos de cannabis, inalantes, cocaína, estimulantes, alucinógenos, hipnóticos, tranqüilizantes, anti-histamínicos e anti-parkinsonianos, opiáceos e narcóticos, esteróides anabolizantes, contaminantes e substâncias semi-sintéticas.
Classificam o abuso de substâncias em 4 níveis.
Dão as linhas mestras para a avaliação clínica: métodos de abordagem, confidência, diagnóstico de uso e abuso, análises clínicas úteis ao diagnóstico, necessidade de consultoria, encaminhamento, métodos de tratamento. Prevenção: 10 regras para os pais.
Introdução
Todos os estudos, a despeito de peculiaridades locais, evidenciam invariavelmente que o álcool é a droga mais utilizada pelos adolescentes, seguida à distância por tabaco, inalantes e medicamentos psicotrópicos. Em último plano aparecem as drogas ilícitas, como a maconha e a cocaína.(3) (11) (13) (14) (15) (16) Levantamento sobre uso de drogas entre estudantes de 1º e 2º graus em 10 capitais brasileiras (dados do CEBRID – Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas da Escola Paulista de Medicina)(3) informam que em 1993, entre os estudantes:
80,5% usaram álcool, pelo menos uma vez na vida; 18,6% usaram freqüentemente. (seis ou mais vezes nos trinta dias anteriores à pesquisa).
28% usaram tabaco, pelo menos uma vez na vida; 5,3% freqüentemente.
22,8% usaram drogas psicotrópicas, pelo menos uma vez na vida; 3,1% freqüentemente.
Mas as prevalências variam em cada levantamento, de acordo com peculiaridades locais. Por isso, conclui-se que o planejamento de qualquer tipo de intervenção visando a redução do abuso de substâncias psicoativas em escolas necessita de uma pesquisa específica, sob pena de serem adotadas estratégias inadequadas.
Outro aspecto a ser considerado é que levantamentos em escolares não espelham a realidade da população, requerendo portanto estudos delineados para tal fim.(12)
Considerações gerais
Os pais e demais adultos habitualmente supõem que o abuso seja de heroína, cocaína e outras drogas “fortes”. De fato, tais drogas são danosas, mas o uso é muito raro, entre os adolescentes, comparado ao de outras substâncias, também prejudiciais, como o fumo, o álcool e a maconha. O fumo, a longo prazo, é responsável por maior número de doenças e perda de anos de vida do que todas as demais drogas somadas. O álcool encontra-se implicado em mais da metade das mortes de jovens em acidentes automobilísticos. A maconha interfere na memória e na aprendizagem.
O fumo, o álcool e as drogas ilícitas devem, portanto, ser considerados de risco e, potencialmente, substâncias de abuso.
É muito difícil diferenciar a experimentação do uso freqüente, do abuso e da adição ou farmacodependência, mas é possível fazer algumas generalizações:
quanto mais cedo um adolescente inicia o uso de uma substância, maior é a probabilidade do aumento na quantidade e na variedade do uso;
os adolescentes são comumente menos capazes de limitar o uso do que os adultos;
a experiência hoje é muito diferente do passado: o número de experimentadores é maior, surgem novas substâncias e combinações cuja sintomatologia se confunde. Além disso, as substâncias conhecidas são diferentes; por exemplo, a maconha nos anos 70 continha menos de 0,2% de THC ( Delta 9 – tetrahidro – canabinol) e 20 anos após contém uma média de 6%, chegando a 14%;
o uso ilegal constitui um delito;
o jovem atribui à droga a solução de todos os seus problemas;
no início do não há sinais e sintomas que os levem à consulta, eles aparecem como conseqüência do abuso e da dependência. Por isso, no começo é difícil que aceitem ajuda;
quando há sintomas, o trabalho de reabilitação é difícil e frustrante, sendo baixo o índice de recuperação nos diferentes programas que trabalham com adictos;
os resultados dos levantamentos apresentados revelam objetivamente que estamos frente a uma doença grave, e a única forma de não adquiri-la é a prevenção.
Por que os adolescentes experimentam substâncias?
Os adolescentes fumam por pressão dos iguais, por curiosidade, por imitação, como manifestação de independência, rebelião, ou com a intenção de fazer uma “figura importante”.
As empresas produtoras de cigarros, na busca de fumantes “substitutos” (dos adultos que deixam de fumar ou morrem devido a complicações do fumo), conhecem as motivações e estimulam o uso através de modelos juvenis atraentes em ações e paisagens excitantes.
Consomem álcool porque “todo mundo bebe”, “eu gosto, é divertido”, “ajuda-me a relaxar”, “tira-me a timidez”, “estou mal, serve- me para escapar do sofrimento”, “por que não, além do mais nem bebo tanto”.
Os adolescentes que experimentam drogas dão razões similares às descritas para o fumo e para o álcool: pressão dos companheiros, uso por parte dos familiares (habitualmente irmãos mais velhos), estresse, aborrecimento, rebelião, ansiedade, depressão e redução da auto-estima. O uso do fumo e do álcool em geral precede à experimentação com drogas.
Apesar do bombardeio de informações a respeito do perigo do fumo, do álcool e das drogas, nenhum adolescente fica imune à influência social e ao fácil acesso. Isto é especialmente efetivo no caso de
os pais fumar em ou beberem em excesso ou usarem drogas.
Quem se encontra em situação de risco?
“Todos os adolescentes”. O fumo, o álcool e as drogas estão disponíveis, e a maioria dos jovens são objeto de pressão para o início de seu uso. Sem dúvida, alguns adolescentes estão em maior risco do que outros. Os três fatores mais importantes são a história familiar, o uso por parte dos pais e certas características individuais.
A história familiar de alcoolismo indicaria uma predisposição genética, teoria sustentada em estudos de filhos adotivos. Não só é fator de risco o uso por parte dos pais, mas a atitude, a educação e as medidas disciplinares inconsistentes com relação ao uso de substâncias aos seus filhos.
Quando uma família está socialmente isolada é maior o perigo de uso de substâncias e aumenta o índice de abuso físico e sexual ou de fuga do lar. Outros fatores familiares predisponentes são o estresse causado por uma separação, divórcio, novas uniões conjugais, desemprego e doença ou morte de um dos pais.
Quadro 1 : Fatores de risco
Pai ou parente próximo com abuso de substâncias ou dependência química
Fracasso ou dificuldades escolares
Baixo nível de auto-estima
Personalidade agressiva ou impulsiva
Instabilidade familiar, falta de supervisão
Miséria
História de abuso físico e sexual
Distúrbios psiquiátricos, especialmente depressão, bulimia e distúrbios de atenção
Um dos mais poderosos fatores predisponentes ao uso de substâncias é a influência do grupo de iguais. Um adolescente cujos melhores amigos usam o fumo, o álcool e outras drogas será mais facilmente levado a experimentar do que aquele cujos amigos evitam as drogas e não estão de acordo com seu uso.
Etapas no uso de substâncias
A maioria dos adolescentes que consomem álcool e drogas não se torna inexoravelmente farmacodependente, mas de acordo com certas características de personalidade e com o ambiente, pode-se predizer quem provavelmente seguirá este caminho.
A cronologia da adição pode ser sintetizada através das etapas de Mc Donald (9):
Etapa 0: o adolescente vulnerável ao uso de substâncias sente curiosidade a respeito do uso de drogas.
Etapa 1: o adolescente está apreendendo o uso de drogas.
Etapa 2: o adolescente busca os efeitos da droga e controla a administração.
Etapa 3: o adolescente está ensimesmado, concentrado nas mudanças dos seus estados anímicos e tornou-se farmacodependente (o uso de drogas é necessário para manter o bem estar).
Etapa 4: o adolescente está no último estado de farmacodependência (crônico). Sofre usualmente de uma síndrome cerebral orgânica.
* Quanto antes se intervém no ciclo, maiores as chances de recuperação
Abuso de substâncias: características das diversas drogas
Os adolescentes que usam substâncias habitualmente o fazem com drogas de primeira linha, tais como cigarros e cerveja e, mais recentemente, maconha. Excetuam-se a esta regra aqueles que usam inalantes por não terem acesso a outras substâncias. No caso do uso de várias substâncias já se considera abuso e, neste caso, buscam drogas “mais fortes”, tais como cocaína e outros estimulantes como os alucinógenos, hipnóticos e tranqüilizantes menores. Há também aqueles que continuarão “a busca” em combinações (por exemplo: anti-histamínicos e antiparkinsonianos) e opiáceos. Uma minoria preocupante escolherá a rota endovenosa.
Ultimamente vê-se também casos de seleção especializada como os esteróides anabolizantes para “formar músculos” e a exploração de novos medicamentos.
1 – Produtos do tabaco: cigarros, charutos, cachimbo, fumo de mascar, etc.
Fumar constitui a causa mais previsível de doença e morte no mundo inteiro. Além disso, não é de conhecimento geral dos adolescentes que a nicotina do fumo provoca dependência. O que se observa é que reduz a ansiedade e a resposta ao estresse, tem uma ação antidepressiva e ameniza o “aborrecimento”.
Aspectos biológicos: É uma das substâncias mais aditivas. Os efeitos farmacológicos incluem um estado de alerta, relaxamento muscular, melhora da atenção e diminuição do apetite. Inicialmente pode produzir náuseas e vômitos até que se desenvolva a tolerância.
Quadro clínico: A curto prazo: tosse do fumante, hálito de fumo, coloração amarela dos dentes e dos dedos; agravamento das alergias e da asma por broncoconstricção reativa, bronquite e doenças das vias aéreas superiores. Na gravidez: recém-nascido de baixo peso, aumento da freqüência de placenta prévia, hemorragias e ruptura precoce das membranas.
A longo prazo: enfisema, arterioesclerose, infarto do miocárdio, cânceres (pulmão, bexiga, cérvix uterina, etc.).
Nos filhos: maior incidência de doenças das vias aéreas superiores, morte súbita do lactente, asma e estado de mal asmático e retardo mental “idiopático”.
Síndrome de abstinência: Bradicardia, polifagia, despertar freqüentemente durante a noite, confusão, cefaléias, irritabilidade, dificuldade de concentração, perda de vigor e enorme ânsia para fumar. (As pesquisas mais recentes demonstram que existem mecanismos neurofisiológicos envolvidos com receptores de nicotina no cérebro, análogos aos que ocorrem no abuso de outras substâncias.)
2 – Álcool
Cerveja, vinho, bebidas de alto teor alcoólico. No mundo, em qualquer idade, o álcool em todas as suas formas é a droga de maior uso, promovendo as mais graves conseqüências para a saúde pública.
Aspectos biológicos: Os efeitos crônicos que o álcool produz no adulto não são observados nos adolescentes, por não haver tempo suficiente; entretanto há outras características biológicas de grande importância neste período etário:
Com menor volume sangüíneo e maior rapidez na ingestão (jogos competitivos), especialmente sem alimentos adicionais, pode resultar em intoxicação alcoólica grave, ocasionalmente fatal.
Como muitos adolescentes podem associar o álcool à maconha e outras drogas, os efeitos se somam e tornam-se mais tóxicos e de ação prolongada, mais grave ainda que a ingestão isolada de álcool.
O efeito do álcool sobre o cérebro atinge amplo espectro de ações, desde mudanças psicomotoras e cognitivas muito sutis, até a parada respiratória e morte, em conseqüência das ações sobre o centro respiratório.
O uso de álcool não costuma ser diário e sim episódico, mas muito intenso.
Tolerância: A tolerância ao álcool se desenvolve rapidamente, às vezes depois de poucos dias após o início do consumo, mas também se perde em curto prazo. O adolescente que bebe ocasionalmente e tenta equiparar-se aos amigos bebedores pode chegar a uma overdose letal de forma inesperada. Os adolescentes mais jovens e com menos experiência seguidamente não se dão conta do nível de comprometimento de suas faculdades mentais produzido pelo álcool, pior ainda, por terem menor volume sangüíneo, embriagam-se com menores teores. Calculou-se que a dose tóxica para o adulto é de 5 a 8 g/kg e na criança é de 3 g/kg. A intoxicação pode ser mortal a partir de alcoolemias iguais ou superiores a 4,5g/l, apesar de ter-se descrito alcoolemias de até 15g/ l em sujeitos sobreviventes de intoxicações agudas.
A síndrome da abstinência: tende a manifestar-se como um estado de ansiedade e depressão.
Quadro Clínico: Bebedores problema: são os adolescentes que se embriagam mais que seis vezes em um ano, ou que, devido ao consumo de álcool, criam problemas em três das seguintes áreas: família, autoridades da escola, polícia (infrações às leis), amigos, intoxicação, críticas pelo consumo (de álcool).
Emergências: Cerca de 9% dos abusadores de álcool chegam ao coma alcoólico com perigo de morte, risco que se torna maior entre os adolescentes, por terem menor controle de seus limites. No caso de associação de álcool com antidepressivos, a morte por parada respiratória ocorre mais rapidamente, passando da inconsciência à anestesia: diminuem os reflexos, há dificuldades cardíacas e respiratórias, hipotermia, hipoglicemia, convulsões e parada respiratória.
Quando o paciente entra em coma (coma alcóolico), pode apresentar hipotermia, hipoglicemia, cetoacidose, hipotensão, hipoventilação, depressão respiratória e morte. Deve-se fazer lavado gástrico, tomando precauções para evitar aspirado brônquico. Geralmente, há quantidades elevadas de álcool no conteúdo gástrico e, com freqüência, comprimidos de outros fármacos que permitem o diagnóstico de intoxicação mista. Simultaneamente, após colhida amostra de sangue para exames de laboratório, administram- se por via intravenosa 2 mg de naxolona (quando há suspeita de intoxicação por opiáceos) ou 1 a 10 mg de flumazenil (se há suspeita de intoxicação por benzodiazepinas), 50 g de glicose (100 ml de uma solução a 50%) e 100 mg de tiamina. Se necessário, pode-se repetir a glicose a 50%. Até a chegada dos resultados de exames de laboratório, deve-se manter a administração de solução glicosada a 10%. O flumazenil em doses elevadas (5 a 11 mg) parece reverter o estado de embriaguez grave. Uma grande percentagem de pacientes melhora, o único inconveniente para o uso é o custo.
Aspectos psicológicos e psicossociais: O álcool diminui a atenção, a concentração e a memória. A queda do rendimento escolar contribui ainda mais para baixar o nível de auto-estima do bebedor e a conseqüente perda de interesse na escola.
O álcool é um agente desinibidor e intensifica a agressividade, aumentando a probabilidade de acting out (atuação) destrutiva ou autodestrutiva. Os bebedores, em qualquer idade, têm maior tendência à tentativa de suicídio e ao suicídio do que os não-bebedores de grupos controle. Os riscos de todo tipo se incrementam com o álcool, dentre eles a iniciação sexual precoce. Alguns adolescentes se refugiam no álcool, escapando da responsabilidade de crescer e amadurecer, e sua vida se complica pelo comportamento impulsivo e agressivo.
Percebe-se que há diferenças comportamentais bem definidas entre os adolescentes que bebem e os que não bebem: os bebedores tendem a ser menos convencionais. O uso do álcool na adolescência precoce é fator preditivo de problemas futuros muito sérios, com respeito ao abuso de álcool e outras drogas (o álcool como droga indutora).
3 – Produtos de Cannabis: marijuana, haxixe, maconha
A maconha provém das folhas e flores de uma planta chamada cannabis sativa. Às vezes são utilizados outros produtos desta planta, tais como resinas concentradas, para formar o haxixe.
Aspectos biológicos: Há uma grande variedade de alterações psicoativas na dependência do conteúdo de THC (tetrahidro-canabinol), que é o componente que induz as modificações do estado psíquico. Na atualidade, a concentração costuma ser 4 a 10 vezes maior do que na década de 70. Habitualmente se fuma, mas a diferença do cigarro é que se faz uma inalação profunda com retenção pulmonar por vários segundos.
Quadro clínico: Com uso freqüente: perda da motivação e interesse na escola e nas atividades que constumavam atrair o indivíduo. Isso tem sido denominado de “síndrome amotivacional”. Queda no rendimento escolar, diminuição nas “notas”, isolamento, mudança de amigos, procurando aqueles que usam drogas. Problemas de aprendizagem social, “não crescem emocionalmente”, mudanças de ânimo, irritabilidade, distração, problemas de concentração. Às vezes, irritação conjuntival, ginecomastia, aumento do apetite e do peso, diminuição na produção de espermatozóia des. O uso intensivo se associa a abuso de álcool, cocaína e outras substâncias psicoativas. Em casos isolados tem-se diagnosticado reações de pânico agudo. Têm sido descritos casos de psicose em adolescentes que fumam maconha adulterada com Fenciclidina ou em adolescentes com doença mental. Pode ocasionar desinibição e conseqüentes riscos, dentre os quais uma gravidez indesejada.
Não há síndrome de abstinência, mas o adolescente com uso intenso que se priva da maconha pode sofrer insônia, ansiedade e depressão. Aqueles que iniciam tratamento para abandonar a dependência são freqüentemente levados a voltar ao uso devido à insônia. Esta pode ser uma indicação de internação. Estudos psicológicos de laboratório demonstram a interferência na aprendizagem, incluindo maior dificuldade em lembrar o aprendido durante o uso. Na adolescente grávida pode contribuir para a prematuridade e para recém-nascido de baixo peso.

4 – Os inalantes: hidrocarbonetos voláteis, gasolina, colas de secagem rápida
Estas drogas incluem muitos produtos para uso doméstico e industrial, de acesso fácil em casa, nas lojas e nos supermercados. O protótipo é a inalação de solventes usados para aeromodelismo. Trata-se de uma atividade que começa usualmente na pré-adolescência. A busca de sensações e excitação (high) inclui o uso de aerossóis e gasolina. É mais comum nos grupos marginais pelo fácil acesso e baixo custo.
Aspectos biológicos e clínicos: Mesmo o uso ocasional é perigoso. Alguns solventes industriais são altamente hepatotóxicos. Alguns adolescentes inalam cobrindo a cabeça com sacos plásticos (o que pode provocar a morte por asfixia). Pode ocorrer dano nos tecidos das vias respiratórias devido ao calor gerado pela expansão dos gases. Os inalantes podem cobrir os alvéolos pulmonares, interferindo na oxigenação, o que pode, a longo prazo, causar dano cerebral, especialmente nos lóbulos frontais e cerebelo, incluindo desmielinização.
Às vezes, o hálito típico de hidrocarbonetos e o cheiro na roupa dão a chave diagnóstica para um paciente que apresenta sintomas respiratórios, hepáticos ou neurológicos.
5 – Produtos de cocaína
O pó de cloridrato de cocaína, adulterado com ingredientes inertes e ocasionalmente com drogas que imitam seus efeitos, é usado por inalação nasal. O crack ou freebase é a cocaína quimicamente transformada de modo que possa ser fumada e, desse modo, chegar mais rapidamente ao cérebro, causando estado de euforia. É comum a tendência ao uso repetido, por isso essa forma de consumo leva mais rapidamente ao uso compulsivo.
Aspectos biológicos: A cocaína possui um atrativo especial entre os jovens: como inicialmente produz sentimentos de energia, confiança e poder, é especialmente atrativa para os adolescentes inseguros, com baixo nível de auto-estima e ansiedades ou fobias sociais. Ao iniciar o uso, os efeitos da droga são francamente positivos: o funcionamento mental melhora e o relacionamento social aparentemente se torna mais adaptado (como em sua época fizeram menção Sigmund Freud, o pai da psicanálise, e o Dr. William Halsted, o pai da cirurgia moderna). Não é raro que quem usa cocaína seja seduzido pela crença de que ela lhe trará uma vantagem competitiva, atlética ou acadêmica.
Intoxicação aguda: Os aspectos positivos são ilusórios. Com o uso repetido, a estimulação do estado de ânimo, a sensação de energia e de triunfo são cada vez de menor duração. Não só porque a ação da droga diminui seus efeitos, mas também porque, depois do uso, estabelece-se um estado de disforia e irritabilidade, o que faz reiniciar o uso, até chegar à exaustão. Vive-se então estados de profunda ansiedade e paranóia, podendo chegar- se, em casos extremos, à psicose tóxica.
Pode apresentar-se com náuseas ou vômitos, calafrios, midríase, hipertermia e hipertensão arterial. Quando se agrava, há obnubilação ou delírios e alucinações, convulsões tônico-clônicas, parada respiratória e morte súbita por problemas cardiovasculares.
A cocaína pode ser fatal, às vezes de forma imprevisível. Existe uma minoria extremamente sensível à cocaína e à sua mortalidade, podendo sobrevir a morte com uma dose de apenas 1/60 da dose letal, 20 mg a 1.200 mg (uma linha de cocaína pode conter de 50 a 100 mg da droga bruta). Isto se dá fundamentalmente naqueles que apresentam uma pseudodeficiência de colinestérase.
Pode manifestar-se com angina de peito, por vasoconstricção coronária, inclusive dando lugar a infarto do miocárdio. Também pode produzir um quadro severo de hipertensão arterial. A causa mais comum de morte súbita é a indução de arritmias, que podem aparecer de forma inesperada mesmo no consumidor mais sadio, como tem ocorrido como causa de morte de vários atletas famosos.
Sintomas gerais: Perda de peso por falta de apetite, epistaxes e bronquites são comuns.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e Hepatite b: O uso da cocaína endovenosa, apesar de pouco freqüente entre os adolescentes, traz o risco de adquirir hepatite b e o vírus da AIDS, devido ao compartilhamento de seringas entre usuários, além de uma maior propensão a sexo sem proteção.
Risco em saúde reprodutiva: Pode causar atraso do crescimento intra-uterino, abortos espontâneos, placenta prévia, ruptura precoce das membranas e prematuridade. O uso na semana que precede ao parto é especialmente perigoso, pois pode condicionar a síndrome da abstinência no recém-nascido.
Abstinência: A abstinência provoca apatia, astenia, depressão, disforia e adinamia. O emprego continuado de cocaína provoca depleção de dopamina no sistema nervoso, que é a base do quadro de depressão e disforia que se desenvolve nas horas seguintes à administração e motiva a necessidade de novas doses.
6 – Estimulantes: anfetaminas, aminas simpaticomiméticas e anorexígenos
Estas substâncias, tais como o álcool, não são consideradas drogas pela população. Isso ocorre porque são usadas sob determinadas condições, de acordo com “rituais” socialmente aceitos, como o uso para permitir o estudo noturno intensivo nas vésperas de exames acadêmicos e como coadjuvante de regimes de emagrecimento. Além disso, há empregos legítimos, pois o metilfenidato e a dexedrina são de grande utilidade no tratamento da síndrome do déficit de atenção, na hiperatividade e na narcolepsia. Mas o abuso dessas substâncias tem o mesmo efeito sobre o sistema nervoso central que a cocaína.
Quadro clínico: os consumidores destas substâncias desenvolvem marcada loquacidade, excitação psicomotora e fuga de idéias. Ao exame físico apresentam midríase, rubicundez na face, sudorese, taquicardia, hipertensão e tremores que podem chegar a convulsões. No uso prolongado, aparece anorexia, perda de peso e insônia. Pode ocorrer um quadro psicótico transitório e, ocasionalmente, a morte.
7 – Alucinógenos: ácido lisérgico (LSD), mescalina, psilocibina, peiote
O LSD é muito poderoso, os adolescentes que o utilizam procuram as sensações de alucinações visuais, caleidoscópicas, distorções da imagem corporal e da percepção do tempo. De forma inesperada, entretanto, podem sofrer uma bad trip (má viagem), com sensação de pânico e perda do uso da razão. Um fenômeno notável é o flashback, experiências alucinógenas sem o uso da droga naquele momento. O fenômeno pode ser recorrente e causar pânico. A apresentação aguda mais habitual é a do paciente com alucinações, midríase, hipertensão, sudorese e hiper-reflexia osteotendinosa.
8 – Hipnóticos: barbitúricos, metaqualona
Os barbitúricos e a metaqualona são drogas depressoras do sistema nervoso central, mas, assim como o álcool, podem promover um período de euforia e excitação. Produz hipotonia, ataxia, disartria, miose, bradipnéia e hiporreflexia. Na intoxicação grave pode ocorrer parada respiratória.
9 – Tranqüilizantes menores: benzodiazepínicos, mepobromatos
Os benzodiazepínicos e o mepobromato são de uso raro entre os adolescentes, sendo substâncias preferidas por adultos de mais idade (freqüentemente combinados com o álcool). A sintomatologia é muito semelhante à dos hipnóticos, mas sem miose.
10 – Anti-histamínicos e antiparkinsonianos
A combinação Artane-Akineton tem sido usada para induzir euforia. A intoxicação se manifesta por uma síndrome atropínica: pele e mucosas vermelhas e secas, midríase e excitação psicomotora. Tais substâncias podem induzir alucinações visuais, táteis e zoonopsias. Os pacientes apresentam-se, além disso, com disartria, desorientação têmporo-espacial, obnubilação e excitação alternantes. Podem ter taquicardia com hipertensão arterial e, às vezes, retenção urinária.
11 – Opiáceos e narcóticos
O abuso mais comum é com os derivados similares à morfina, tais como os antitússicos com dextrometorfan ou analgésicos com codeína. Um subgrupo de adolescentes bem definido por sua progressão com as drogas pode chegar a usar heroína por via endovenosa. Em geral, surgem de poliabuso de substâncias e, no exame físico, encontram-se marcas das injeções. Apesar do “morfinômano” ser apresentado como o protótipo do drogadicto, apenas uma pequena minoria de adolescentes que usam drogas está entre eles. A rota endovenosa soma ainda o risco de hepatite b, AIDS e parkinsonismo juvenil (por contaminantes inertes).
12 – Casos especiais: Esteróides anabolizantes (orais e injetáveis)
Diferem das substâncias psicoativas, pois não são usados para induzir euforia, mudanças anímicas ou de percepção, mas para aumentar a massa muscular, a força e a capacidade competitiva desportiva. Orais: metandrostenolone (Dianabol®) e stanozolol (Winstrol®). Injetáveis: decanoato de nandrolona (Decadurabolin®).
Aspectos biológicos: São anabólicos
Aspectos clínicos: Grande aumento da massa muscular, acne, mudanças de personalidade, agressividade desproporcional, perda do controle emocional. Ocasionalmente, depressão e inclusive psicose. Masculinização irreversível na mulher. O uso prolongado pode causar dano hepático, atrofia testicular e hipercolesterolemia.
Contaminantes
Podem ser inertes para enganar o comprador, por sua semelhança à droga desejada (heroína, cocaína). Têm sido utilizados desde o aserrin ao quinino. Tem sido descrita uma síndrome parkinsoniana entre os abusadores endovenosos muito jovens, provavelmente relacionada a tais substâncias chamadas inertes. Também são usados como contaminantes substâncias psicoativas baratas para simular produtos mais caros (como o uso de Fenciclidina para tentar criar os efeitos da maconha de “alta qualidade”).
Avaliação clínica:Abordagem
Como se recomenda, (23) a atitude do profissional da saúde frente ao adolescente deve ser aberta, compreensiva e tolerante, deixando de lado qualquer resquício de autoritarismo ou preconceito. Deve ser cordial e afetiva. Isso não significa, entretanto, que deva se apresentar como um “bonachão”, permissivo e inconseqüente.
Estabelecendo-se um clima de empatia, qualquer adolescente deve ser indagado sobre o uso de álcool, tabaco e outras substâncias, principalmente aqueles que foram encaminhados para investigação de uso ou abuso.
Deve-se começar indagando sobre sua vida, onde mora, que escola freqüenta ou que trabalho exerce, composição da família, relacionamento familiar, com os amigos, atividades preferidas, lazer, dieta alimentar, uso de medicamentos e, então, sobre o hábito de fumar, o uso de álcool, da maconha ou de outras substâncias.
O clínico tem que ser honesto e demonstrar genuíno interesse pelo paciente. Isso implica a necessidade de conhecimentos. Os adolescentes que usam drogas e álcool percebem de imediato quando o médico não sabe muito sobre os efeitos das substâncias e os problemas associados.
Há perguntas-chave, logo que o paciente admita o uso de alguma substância.
Com relação ao uso do álcool, pode-se ter uma resposta positiva às seguintes perguntas:
Bebes em tua casa?
Bebes no boliche?
Bebes na escola?
Quando bebes?
Faltas à escola para ir beber?
Tens deixado de ir à escola por haver bebido?
A confidência na relação médico-paciente adolescente é necessária e de difícil aplicação na prática, podendo variar de acordo com o estilo, vivências e experiência de cada médico. Embora a promessa de absoluto segredo possa render maiores informações, isso pode trazer sérios riscos. Saber que o adolescente dirige bêbado todos os fins de semana é constatar que está pondo em risco sua vida. Deve-se dar conhecimento disso aos pais. Sempre que um adolescente estiver sujeito a grande risco, colocando em perigo sua integridade ou sua vida, justifica-se a ruptura da confidência. Assim, desde o início, deve-se informar ao paciente que os segredos serão mantidos, desde que não haja maiores riscos. E, caso tenhamos que revelar algum desses riscos aos pais, avisa-se previamente o paciente.
Um fator que complica a decisão do profissional é o fato de que, apesar do álcool, do fumo e das drogas constituirem uma ameaça à saúde do adolescente, não se trata, habitualmente, de um risco imediato, nem inexorável. Isso significa que se deve trabalhar a relação médico-paciente na linha de tomadas de decisão.
Os sinais e sintomas que sugerem o abuso de substâncias são:
Bronquite recorrente, tosse crônica, halitose, rinorréia, epistaxes, sinusite, olhos congestionados;
Hematomas e lesões cutâneas, marcas de agulhas endovenosas;
Hipertensão arterial, taquicardia, dor pré-cordial;
Dor abdominal, perda de peso, anorexia, náuseas e vômitos, hepatomegalia, úlceras digestivas;
Debilidade, hipotonia, perda de forças, transtornos do sono;
Perda de memória, falta de atenção, irritabilidade, tremores;
Desorientação, confusão mental, perda do bom senso, alucinações, depressão, tentativa de suicídio;
Infecção com o HIV ou hepatite-b por agulhas contaminadas ou atividade sexual.
A análise de urina para a detecção de drogas depende do contexto. O pediatra deve conhecer os tipos de análises possíveis nos laboratórios locais, pois habitualmente estes não estão equipados para esse tipo de detecção. A análise de urina somente será válida se não estiver adulterada e realmente pertencer ao adolescente em questão. Por isso, a coleta deve ser feita sob observação direta. Como se trata de uma medida muito intrusiva, a análise de urina não deve ser rotineira, mas feita quando existe uma razoável suspeita de que o adolescente está usando substâncias e não o admite. Na urina do adolescente que fuma maconha regularmente podem ser encontrados os metabólitos canabinóides até 3 a 4 semanas depois do último uso. A maioria das outras drogas são excretadas na urina por um ou dois dias após o uso. A análise dos cabelos oferece resultados a muito mais longo prazo, mas é muito dispendiosa. Assim, o diagnóstico de dependência é fundamentalmente clínico, pois nenhuma análise serve de prova definitiva.
Como estão envolvidos aspectos éticos na detecção laboratorial do uso e abuso de drogas na infância e adolescência, os Comitês de Bioética e de Abuso de Substâncias da Academia Americana de Pediatria definiram recomendações, absolutamente respeitadas em nossas postulações.(4)
Para detectar as características do uso e abuso de substâncias, é importante levar em consideração os seguintes aspectos:
se não perguntarmos a respeito do uso de álcool, tabaco e drogas, o adolescente não dará essa informação espontaneamente;
a fase de curiosidade e de experimentação com alguma substância é “normal” no desenvolvimento do adolescente;
a história natural do consumo de substâncias de primeira linha é aumentar seu uso, em seguida moderá-lo ou cessar (exceção para o fumo, se há história familiar, e álcool);
o abuso sempre ocorre dentro de um contexto de problemas de comportamento ou de doença psiquiátrica (depressão, distúrbio obsessivo-compulsivo, síndrome do déficit de atenção e distúrbios de conduta);
a morbidade e a mortalidade associadas ao uso de álcool e drogas são, fundamentalmente, mais devidas às condutas de alto risco, acidentes, homicídio e suicídio, do que pelas drogas propriamente ditas;
quanto mais sério o problema do álcool e das drogas, maior será a tendência de o adolescente sonegar, tornando-se essencial obter informações da família e da escola;
os adolescentes que abusam, habitualmente, usam múltiplas substâncias;
passados os anos da adolescência e juventude sem o hábito de fumar e sem o uso de substâncias, muito menor é a probabilidade de uso futuro.
Discussão dos dados positivos com o paciente e com os pais: experimentação, uso mínimo e abuso
Se de fato o uso é ocasional “para divertir-se” ou em “festas”, sem alterações de conduta, o risco não é tão grande, mas o médico, como adulto responsável e interessado no bem-estar do adolescente, não precisa condenar o uso de forma moralista, mas descrever os riscos para a saúde.
Muitos jovens ficam indignados que seja perfeitamente aceitável o uso do álcool e do fumo pelos adultos, ao mesmo tempo em que se condena o uso de maconha por parte deles. Argumentam que o abuso destas “substâncias legais” tem um poder destrutivo infinitamente maior sobre a saúde da população do que o das “substâncias ilegais”. Esta questão exige uma posição firme e objetiva, isto é, que o abuso de todas as drogas (inclusive o fumo e o álcool) constitui um grave problema de saúde, tanto quanto o das demais substâncias, independentemente de tratar-se de legalidade ou ilegalidade.
Se o uso é esporádico e os pais têm condições de exercer alguma supervisão, pode ser suficiente o manejo por parte deles. Isso significa impor limites ao uso de substâncias, facilitar a participação do adolescente em atividades que o interessem e que favoreçam sua auto-estima e ajudá-lo a desenvolver novas amizades, para separar-se do grupo que o induz ao uso (esta é a tarefa mais difícil).
Abuso de substâncias ou farmacodependência
Necessidade de consultoria ou encaminhamento a um profissional especializado
Se existe uso de substâncias mais perigosas: cocaína, heroína e inalantes; em idade muito precoce (antes dos 14 anos); uso prolongado ou de grandes quantidades (poliabuso); em locais ou circunstâncias inapropriadas (escola, piscina, mar, rio, dirigindo algum veículo); uso acompanhado de tolerância, dependência ou síndrome de abstinência; fracasso escolar, abandono escolar, acidentes, envolvimento com a lei e tentativa de suicídio.
Tratamento do abuso de substâncias
O primeiro passo para um tratamento efetivo é a firme insistência dos pais sobre a necessidade de seu adolescente parar de usar drogas. Pode ser útil a participação de um profissional especializado para persuadir o adolescente. A intensidade do tratamento dependerá da severidade do caso. O local de tratamento dependerá do adolescente e de sua família. Os jovens que vivem em ambiente onde predomina o abuso de álcool e drogas deverão ser afastados desse meio, beneficiando- se de programas institucionais de reabilitação (clínicas especializadas). Aqueles que vivem em condições mais estáveis e reconhecem a necessidade de tratamento podem beneficiar-se com tratamento especializado ambulatorial. Os adolescentes farmacodependentes, em especial os mais jovens, que não respondem rapidamente, deverão ser encaminhados a programas especializados.
Como, em geral, há diversos tipos de tratamento com diferentes custos, é preciso fazer uma consulta especializada para estabelecer um plano prático que possa ser cumprido. Os programas mais exitosos têm as seguintes características: concordância na total abstinência, participação familiar e consultores especializados.
Métodos de tratamento
Uso recreacional (experimentação)
Educação: ajudar o adolescente e sua família a saberem sobre as ações e os efeitos maléficos do álcool, do fumo e das drogas. Utilizar para isto material educativo.
Aconselhamento: dialogar com o adolescente sobre sua vida e sobre o uso de substâncias.
Uso regular
Psicoterapia individual, familiar ou de grupo
Contrato de abstinência: fazer um acordo por escrito, comprometendo-se o adolescente a não usar drogas, a submeter-se a análises de urina para a detecção de substâncias e a aceitar os regulamentos do lar (privilégios e conseqüências) definidos pelo adolescente e seus pais.
Uso com preocupação constante
Grupos de auto-ajuda: participar regularmente das reuniões de “alcoólicos anônimos” ou “narcóticos anônimos”.
Programa de hospitalização parcial em Centros Dia: participação, durante o dia ou turno, de terapia de grupo, programa familiar, terapia individual, ambientoterapia, atividades recreativas e, às vezes, escola.
Dependência química
Hospitalização aguda: desintoxicação e nível intermediário.Programa residencial em Comunidades Terapêuticas: de longo prazo, programas terapêuticos continuados.
Quando internar?
Abuso de drogas compulsivo
Desenvolvimento anormal das atividades educacionais e sociais e na esfera vocacional e legal
Perigo iminente para a saúde mental ou física do paciente
Conduta anti-social persistente
Fracasso do tratamento ambulatorial
Alterações psicopatológicas que requerem controle da conduta e/ou medicação
Com contenção familiar e residência próxima, tratamento em Hospital-Dia. Sem estas condições, em Comunidade Terapêutica.
(Adaptado do Manual de Medicina de la Adolescencia – Silber, Munist, Maddaleno y cols.) (10)
Prevenção
O Dr. Robert Du Pont, ex-diretor do Instituto Nacional de Abuso de Drogas dos Estados Unidos,(7) recomenda 10 Regras para os pais:
Estabelecer um consenso familiar sobre o uso de substâncias: as regras devem ser comunicadas antes da puberdade. As crianças devem saber que seus pais esperam que na adolescência não fumem, não bebam, não usem maconha e outras drogas. Cada família deve estabelecer suas próprias regras, que devem ser repetidas com freqüência.
Estabelecer penalidades pelo não-cumprimento das regras: as punições não precisam ser nem repressivas, nem excessivas e devem ser anunciadas previamente e mantidas de forma consistente. Pode ser útil estabelecê-las com a participação dos filhos, no começo de sua adolescência. Exemplos: perda de privilégios, restrição ao uso do telefone, “proibição de sair de casa”, etc.
Dedicar algum tempo diário para conversar com os filhos a respeito do que está se passando em suas vidas, como se sentem e o que pensam. Deve-se deixá-los falar livremente, não é necessário ter respostas, mas escutá-los atentamente, respeitando suas experiências e sentimentos.
Ajudar os filhos a definirem objetivos pessoais: essas metas podem ser acadêmicas, esportivas e sociais. É importante ensinar os filhos a tolerar seus inevitáveis fracassos, que são oportunidades para crescer e não para desanimar.
Conhecer os amigos dos filhos: conhecer também os pais, encontrar-se com eles e compartilhar conhecimentos.
Ajudar os filhos a sentirem-se bem com suas próprias qualidades e com seus pequenos ou grandes êxitos: isto significa entusiasmar-se pelo que gostam.
Deve haver um sistema estabelecido para a resolução de conflitos: nem sempre os filhos estão de acordo com todos os regulamentos da casa. A melhor maneira de manter a autoridade é estar aberto aos questionamentos dos filhos. Um recurso útil é incluir a consultoria com uma pessoa respeitada por todos (outro membro da família, um médico, um vizinho, etc.).
Falar freqüentemente e muito cedo com os filhos a respeito de seu futuro: os filhos devem saber que o tempo que viverão com seus pais é limitado, pois se tornarão adultos, sairão de casa e, neste momento, deverão pagar suas contas e estabelecer suas regras. Enquanto estiverem na casa dos pais precisarão aceitar sua autoridade.
Deve-se desfrutar dos filhos: uma das maiores felicidades da vida é ter os filhos em casa. Tanto os pais quanto os filhos devem trabalhar para que o lar seja um ambiente positivo para todos. Isso significa trabalho de equipe e respeito mútuo.
Ser um pai/mãe “intrometido/a”: é importante fazer perguntas aos filhos, onde e com quem estão. Esta informação é necessária para que sejam pais efetivos.

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